دانلود مقاله در مورد مقایسه راهبردهای رویارویی در دانش آموزان با و بدون اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی در word دارای 199 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است
فایل ورد دانلود مقاله در مورد مقایسه راهبردهای رویارویی در دانش آموزان با و بدون اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی در word کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه و مراکز دولتی می باشد.
این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است
توجه : در صورت مشاهده بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی دانلود مقاله در مورد مقایسه راهبردهای رویارویی در دانش آموزان با و بدون اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی در word ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد
بخشی از متن دانلود مقاله در مورد مقایسه راهبردهای رویارویی در دانش آموزان با و بدون اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی در word :
مقایسه راهبردهای رویارویی در دانش آموزان با و بدون اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی
فصل اول
مقدمه پژوهش
مقدمه
امروزه علی رغم ایجاد تغییرات عمیق فرهنگی و تغییردر شیوه‌های زندگی, بسیاری از افراد در رویارویی با مسایل زندگی فاقد توانایی های لازم و اساسی هستند و همین امر آنان را در مواجهه با مسائل و مشکلات روزمره زندگی آسیب پذیر کرده است معمولا از این مشکلات و مسائل با نام فشار روانی یاد می کنند. استرس یا فشار روانی واژه مبهمی است که برای توصیف موقعیت, شی یا شخصی که باعث فشار میشود, احساس ها و پاسخ های جسمی که در فرد ایجاد می گردد و نتایج حاصل از آن به کار می‌رود اعم از اینکه این نتایج رفتاری، شناختی یا فیزیولوژیکی باشند (هیوارد ، 1998 به نقل از فتحی آشتیانی،1382).
ویژگی خاص زندگی پیچیده در جوامع صنعتی، وجود یا فقدان بعضی از ارتباط های شخصی در محیط های تحصیلی و شغلی، گسترش ارتباط اجتماعی و نقش های متعدد و چند گانه اجتماعی زنان و مردان، ترس از آینده و سایر مشکلات همگی سطـحی از فشـار روانی را بر فـرد تحمیل می‌نماید. اما آنچه که در این میان میتواند حائز اهمیت باشد شناسایی عامل مهم روش های رویاروئی با فشار روانی است که به عنوان یک متغیر میانجی میتواند پیامدهای آنرا تحت تاثیر قرار دهد ، مهار کند یا به آن دامن بزند (کلینکه ، ترجمه محمد خانی، 1380).
برای مقابله با فشار روانی توانایی های روانی- اجتماعی وجود دارند که فرد را برای رویاروئی موثر و پرداختن به کشمکش ها و موقعیت های زندگی یاری میکنند. این توانایی ها فرد را قادر می‌سازند تا در ارتباط با سایر انسان ها، جامعه، فرهنگ و محیط خود مثبت و سازگارانه عمل کرده و سلامت روانی خود را تامین کنند. برخی از افراد هنگام روبرو شدن با مشکلات می‌کوشند با ارزیابی درست و منطقی موقعیت و با استفاده از راهبردهایی مانند مساله گشایی، تفکر مثبت و استفاده موثر از سیستم های حمایتی با آن مقابله کنند. در مقابل برخی دیگر به جای رویارویی سازگارانه با
مسائل سعی میکنند به روش های ناکارآمد از روبرو شدن با مشکلات اجتناب کنند. نقص عمده این نوع راهبردهای اجتنابی آن است که گرچه ممکن است در کوتاه مدت، موثر واقع شوند و به فرد آرامش موقت ببخشند ولی در دراز مدت فرد را از داشتن احساس خود کارآمدی، عزت نفس و خود ارزشمندی محروم می‌سازند (کلینکه، ترجمه محمدخانی، 1380 ). بنابراین راهبردهای رویارویی، کوشش‌های هوشیارانه فرد است که رویدادها و تقاضاهای فشارزا را مهار میکند و منابع شخصی فرد (مانند عاطفه مثبت ، اطمینان و خود کنترلی ) را ارتقاء می‌بخشد تا شدت تنش کاهش یابد (لازاروس ، 1999 به نقل از انشل و دلانی ، 2001 ). راهبردهای رویارویی دو کاربرد دارند یکی اینکه هیجان‌های منفی حاصل از درماندگی را تنظیم میکنند و دیگر اینکه عاملی را که باعث درماندگی
شده، تغییر میدهند (برینک و دی لاری ، 2001).
با بررسی نظریه ها و پژوهش های مربوط می توان نتیجه گرفت که نحوه برداشت فرد نسبت به تنش ها بسیار مهمتر از موقعیت سنی آنها است و در این زمینه ارزیابی شناختی نقش مهمی را در سلامت روانی ایفا میکند. اما این بدان معنی نیست که یک فشار روانی در شرایط سنی مختلف تاثیر یکسانی می‌گذارد. توجه به وقایعی که برای کودکانن آسیب زا بـوده‌اند مـی‌تواند مـوارد آسیب پذیری بعدی را پیش‌بینی کند. از این رو شناخت تنش های دوران کودکی و آموزش مهارت های رویاروئی به آنها دارای اهمیت فراوانی است (پاورز و همکاران،1989 به نقل از کشاورز، 1382).
پژوهش های دیگر نشان داده اند که ویژگی های فردی در مقابله با تنش و فشار روانی اهمیت بسیار دارد. متغیرهای مربوط به این ویژگی ها عبارتند از سن، جنس، عوامل ژنتیک، هوش،
زمینه‌های خانوادگی و مهارت های حل مساله ( کامینگر ، 1988، فریدن برگ و لوئیس, 1991 و فویر اشتاین ،1987 هر سه به نقل از کشاورز، 1382). بالاخص نقش عوامل خانوادگی، جنسیت،
سن و فرهنگ در شکل‌گیری راهبردهای رویاروئی کودکان بسیار واضح است (اسکندری، 1383 ). اما آنچه که در پژوهشها کمتر مورد توجه قرار گرفته وجود ویژگی های خاصی چون اختلالات دوران کودکی و نوجوانی و نحوه‌ای که این کودکان با فشارهای روانی مقابله میکنند، است. وجود
رویدادهای فشارزای عمده و جزیی، در زندگی کودکان ونوجوانان به طور چشمگیری با مشکلات هیجانی و رفتاری آنها ارتباط دارد (کامپاس ، مالکارنی و فونداکارا ، 1998 ) و هنگام وقوع یک رویداد فشارزا کودکان مطابق باسن خود واکنش ها و تغییراتی را در رفتارشان نشان میدهند که در حالت عادی فاقد آنها می باشند (دی بورد ،2001 به نقل از اسکندری، 1383).
کودکان با نیازهای ویژه، نیز هنگام رویارویی بایک فشار روانی معمولا نشانه‌های خاصی را بروز میدهند و تمایل دارند که آنها را گسترش دهند. از جمله این نشانه‌ها می توان، بیان چهره‌ای یا تیک‌های عصبی، تغییراتی در الگوی سخن گفتن، عرق کردن، داشتن احساس بیماری، ساکت و گوشه گیر شدن، شکایت کردن و تحریک پذیری، نشان دادن ترس یا پاسخ اجتنابی را ذکر کرد (اسکندری، 1383). گرچه تفاوتهای فردی در ایجاد مشکلات مرتبط با تجربه‌های فشارزا نقش دارد، راهبردهای رفتاری وشناختی کارآمد می توانند منابع فشارزا را تغییر یا اثرهای منفی آنها را کاهش دهند (کامپاس وهمکاران، 1998 به نقل از کشاورز، 1383). اختلال نارسایی توجه/ آن در این پژوهش مورد بررسی قرار گرفته است. مساله عمده‌ای که در این کودکان باید بسیار مورد توجه قرار گیرد نحوه رویارویی آنها با مسایل و رویدادهای فشارزای زندگی است تا گامی در جهت شناخت چهره اصلی این اختلال وبهبود راهبردهای رویارویی این دانش‌آموزان برداشته شود که در این صورت بسیاری از مشکلات ثانوی آنها نیز حل خواهد شد.
1-1 بیان مساله
اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی ADHD )) یکی از متداول‌ترین اختلالهای دوران کودکی است که میزان مراجعه به مراکز درمانی به علت آن، از تمامی اختلالهای دیگر بیشتر است. امروزه، این اختلال به دلایل گوناگونی مورد توجه دانشمندان و پژوهشگران قرار گرفته است. نخست آنکه این اختلال که اولین یا دومین اختلال فراوان در دوران کودکی یا نوجوانی است، برای بسیاری از دانش‌آموزان مشکلات قابل توجهی ایجاد میکند و بر عملکرد شناختی، اجتماعی، هیجانی و خانوادگی آنان و سپس در بزرگسالی، بر عملکرد شغلی و زناشویی آنها تأثیر می گذارد. دوم، سبب شناسی و درمان این اختلال هنوز به طور کامل مشخص نشده است. سوم، به نظر می‌رسد شناخت بهتر اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، به شناخت بهتر بسیاری از اختلالهای همبود با آن، همچون اختلال سلوک ، اختلال نافرمانی ستیزشی و ناتوانی یادگیری کمک میکند (گیلبرگ ، 2003).
میرز و هامیل (1990) به نقل از مورل و مورای (2003) کودکـان دارای نارسایی توجه/ بیش‌فعالی را با این ویژگی‌ها توصیف میکنند: اغلب نمی‌توانند کارهای دردست اقدام را به پایان برسانند، اغلب این طور به نظر می‌رسند که گوش نمی‌دهند، پیـش از فکر کـردن عمل میکنند، به طور آشکار از یک کار به کار دیگر تغییر جهت میدهند، به نظارت زیاد نیاز دارند، تعداد نوبت‌هایی که از کلاس خارج می شوند، بسیار زیـاد است، در موقعیـت های گروهی و بازی‌های دسته‌جمعی، مشکلاتی در زمینه رعایت نوبت دارند و در نهایت اغلب آنها اختلالات یادگیری دارند.
نتیجه پژوهشهای انجام شده در مراکز پژوهشی و دانشگاهی در سراسر جهان، شناخت و آگاهی بسیار جدیدی از ویژگی‌ها و سبب شناسی این اختلال به دست داده است. این آگاهی از واپسین سال های دهه 80 میلادی (پژوهش وندرمیر و سرجنت ، 1988 به نقل از علیزاده، 1383) و به ویژه یک دهه بعد، یعنی زمانی که بارکلی در سال 1997 مقاله ای در مورد این اختلال نوشت، نمود پیدا کرد. بر این اساس، دانشمندان آنچه را که درباره سبب شناسی این اختلال می‌دانستند بازنگـری کـردند، و بـه نـظر می‌رسد الگوی جدیدی دراین زمینه در حال شکل‌گیری و گسترش است. در این الگوی جدید، تأکید اصلی بر تکانشگری ناشی از نارسایی بازداری است، که به شکل نارسایی درکنترل حرکتی ظاهر میشود. تکانشگری در مشکل‌های مرتبط با مدرسه، خانه، ارتباط با دوستان، خود تنظیمی هیجانی، بزهکاری نوجوانی و ناهماهنگی حرکتی، نقش بنیادی دارد. به دیگر سخن، این مشکل ها بیش از یادگیری های ناکافی، در عملکرد عصبی- شناختی ناپایدار ریشه دارند. شروع کارها و ناتمام رها کردن آنها، والدین ومعلمان را متقاعد می‌سازد که این کودکان دارای انگیزه کافی نیستند، یا شاید اینکه آنها کارشان را خوب انجام نمی‌دهند. این نگرش باعث افزایش فشار روانی در والدین و معلمان میشود و از سوی دیگر، منجر به پنهان ماندن مشکلات عصبی- شناختی این کودکان میشود. در ارزیابی این اختلال نیز امروزه بر مطالعه شرح حال کودک وبررسی رفتارها در محیط های طبیعی همچون خانه ومدرسه تأکید میشود. ( علیزاده،1383 )
به نظر می‌رسد که کودکان دارای نارسایی توجه/ بیش‌فعالی در رویارویی با مسایل تحصیلی، خانوادگی، عاطفی و غیره معمولا دچارمشکلات زیادی هستند. نتایج ضعیف تحصیلی همراه با پایین بودن سطح عزت نفس (گرین ، 1993)، طرد شدگی توسط همسالان به علت عدم ایجاد روابط موفقیت آمیز(هنکر و والن ، 1989) وتضاد ورزی واختلال رفتار ارتباطی (فالر ، 1992 به نقل از
دادستان، 1378) نمونه‌هایی از این مشکلات هستند که نشان دهنده شکست کودک بیش فعال در حل مسایل و مشکلات زندگی می‌باشند. یکی از مهمترین مکان‌هایی که در آنجا این کودکان با مشکلات فراوان دست به گریبان هستند مدرسه می‌باشد. کم توجهی، بیش‌فعالی، بر انگیختگی، ناتوانی‌های یادگیری، مشکلات حرکتی، تضادورزی و مشکلات ارتباطی، فعالیتهای مدرسه‌ای و تحصیلی آنها را دچار اختلال میکند و مهارتهای حل مساله ضعیف این دانش‌آموزان موجبات
شکست آنها را در رویارویی با مسائل عمومی و خاص زندگی فراهم می سازد.
بنابراین شناخت دانش‌آموزان از ایـن نـظر که آنها چگونه راهبـردهای رویارویـی خـود را رشد میدهند، به دلایل زیر مهم است:
1- کسب بینش در مورد چرایی و چگونگی پاسخ آنها به موقعیت فشارزا و شناخت عواملی که در یادگیری راهبردهای رویارویی کودکان، نقش دارد.
2- مطالعه روی راهبردهای رویارویی کودکان، توجه ما را به عوامل مداخله کننده بالقوه که در رویارویی کارآمد مؤثرند جلب میکند.
از این رو در این پژوهش تلاش میشود این مساله بررسی شود که:
آیا میان راهبردهای رویارویی دانش‌آموزان با نارسایی توجه / پیش فعالی و دانش‌آموزان بهنجار تفاوتی وجود دارد؟
1-2 هدف پژوهش
هدف پژوهش حاضر شناخت راهبردهای رویارویی دانش‌آموزان دارای نارسایی توجه/ بیش‌فعالی در مقایسه با دانش‌آموزان بهنجار است .
1-3 اهمیت موضوع پژوهش
بیش‌فعالی، اختلال پیچیده و معلول‌کننده ای است که برای هزاران کودک، نوجوان و بزرگسال، مشکلاتی ایجاد کرده است. کودک بیش فعال اصولا از پیش از تولد به این اختلال مبتلا است و در صورتی که خدمات درمانی، آموزشی و روانشناختی دریافت نکند، این امر ناتوانی‌های قابل توجهی برای او به وجود خواهد آورد (علیزاده، 1383 ).
تا چند سال پیش، بسیاری از صـاحب‌نـظران بر این باور بودند که اخــتلال نارسـایی توجه/ بیش‌فعالی در سالهای پیش از نوجوانی از بین می‌رود. نتایج پژوهشها نشان داده است که آثار این اختلال در عملکرد تحصیلی، توجه و عدم بازداری رفتار ، تا اواخر سالهای نوجوانی باقی
می‌‌ماند فیشر و همکاران، (1990) به نقل از علیزاده (1383). امروزه مشخص شده است که 30 تا 70 درصد افراد با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، ویژگی های بالینی این اختلال را همچنان تا سالهای بزرگسالی نشان میدهند (گزارش مرکز مطالعه اختلال نارسایی توجه در کودکان و بزرگسالان،1995).
بعلاوه به علت اینکه میزان قابل توجهی از کودکان دچارمشکلات رفتاری را کودکان و دانش‌آموزان دارای نارسایی توجه/ بیش‌فعالی تشکیل میدهند و در واقع دومین اختلال فراوان در دوران کودکی و نوجوانی است (گیلبرک، 2003 )، اهمیت بررسی این کودکان را دو چندان میکند.قابل ذکر است که پرسش های زیادی در مورد این اختلال وجود دارد که هنوز پاسخی برای آنها دریافت نشده
است. در جامعه ایران، این پرسشها که به شیوع، ویژگی ها و ارزیابی اختلال و نیز چگونگی تعامل کودکان مبتلا با والدین، معلمان و دوستان و انواع هم ابتلائی‌ها مربوطند، همچنان بدون پاسخ مانده‌اند.با توجه به شیوع زیاد این اختلال، ضروری است تا این اختلال و دانش‌آموزان دارای این اختلال بیشتر مورد توجه قرار گیرند (علیزاده، 1383 ).
1-4 فرضیه پژوهش
فرضیه پژوهش حاضر عبارت است از :
بین راهبردهای رویارویی دانش‌آموزان دختر و پسر دارای اختلال نارسایی توجه/بیش‌فعالی، و دانش‌آموزان بهنجار تفاوت وجود دارد.
1-5 تعریف عملیاتی متغیرها
اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی: براساس ملاک های تشخیص انجمن روان پزشکی آمریکا (1994)، تشخیص این اختلال مستلزم وجود مشکلات پایدار در قلمرو بی‌توجهی، بیش‌فعالی و برانگیختگی است که از تاخیر عقلی، اختلال فراگیر رشدی یا اختلال های روانی دیگر ناشی نمی‌شوند و قبل از 7 سالگی بروز میکنند. منظور از اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی در این پژوهش تشخیصی است که بر مبنای ملاک‌های تشخیصی ملاک های تشخیص انجمن روان پزشکی آمریکا (1994) صورت می گیرد.
راهبردهای رویا رویی: راهبردهای رویارویی عبارتند از کوشش‌های هوشیارانه فرد که رویدادها و تقاضاهای فشارزا را مهار میکند و منابع شخصی فرد (مانند عاطفه مثبت، اطمینان و خودکنترلی) را ارتقاء می‌بخشد تا شدت تنش کاهش یابد (لازاروس ، 1999). منظور از راهبردهای رویارویی در این پژوهش نمره‌ای است که آزمودنی در مقیاس راهبردهای رویارویی فریدن برگ و لویس (1993) بدست می‌آورد.
فصل دوم
پیشینه پژوهش
مقدمه
تشریح و توصیف متغیرهای پژوهش هدف این فصل را تشکیل می‌دهد. مباحث عمده در دو بخش اصلی اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی و راهبردهای رویارویی ارائه میشود . بخش اول شامل تعریف، شیوع، سیر تحولی، ارزیابی و تشخیص، سبب‌شناسی و درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی و بخش دوم در برگیرنده مباحث مربوط به فشار روانی و نظریه های آن، تعریف، ارزیابی، عوامل موثر بر شکل‌گیری راهبردهای رویارویی و راهبردهای رویـارویی کودکـان دارای نارسایی توجه/ بیش‌فعالی می‌باشد.
بخش اول – اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی
جنب و جوش کردن کودکان امری کاملاً عادی است و حتی لازم است، تحرک داشته و از بازی کردن لذت ببرند. گاهی مادران به درمانگاه یا روان شناس مراجعه نموده و اظهار میکنند که فرزندشان (بخصوص پسرها) بسیار بی قرار، زیاده فعال، حواس پرت، بی ثبات و تکانشی است. معمولاً معلمان چنین دانش‌آموزانی را خوب می شناسند. هر یک از ما هم اگر به پیرامون خود توجه کافی کنیم، متوجه می‌شویم که چنین کودکانی را دیده ایم. برخی از مردم معتقدند که این کودکان با هوش‌اند، و در مقابل ، برخی معتقدند که آنان از هوش کمتری برخوردارند (علیزاده،1383).
اما میزان جنب و جوش طبیعی چقدر است؟ از چه نقطه‌ای به بعد اختلال محرز و آشکار است؟ آیا به راستی این کودکان بیش از کودکان دیگر جنب و جوش دارند؟ تنوع و گوناگونی در واژه‌شناسی
اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، حکایت از آن دارد که دانشمندان، این اختلال را از دیـدگاه‌هـای متفاوتی می‌نگرند و هر کدام بر جنبه یا جنبه‌هایی خاص تاکید دارند. قبل از دهه 1960، نشانه‌های بی‌توجهی، برانگیختگی و بیش‌فعالی و مسائل توأم با آنها را معمولاً به ضایعه مغزی نسبت می‌دادند و آنچـه را که امـروزه تحـت عنـوان اخـتلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی می‌شناسیم ناشی از «آسیبدیدگی خفیف مغزی» می‌دانستند و بدین‌ترتیب، این کودکان را از آنهایی که دارای
نارساییهای روانی گسترده‌تری بودند، متمایز می‌کردند. و این گونـه تصور می‌شد که آسیبدیدگی خفیف مغزی ناشی از ضربه های تولد، عفونت های پیش تولدی یا مسمومیت‌های محیطی است (دادستان، 1378).
در آغاز دهه 1960، پژوهشها و نظریه ها متوجه تظاهرات رفتار شدند و از آسیب‌دیدگیهای فرضی ارگانیکی فاصله گرفتند. بی‌تردید، آشکارترین تظاهر رفتاری این اختلال، بیش‌فعالی بود و بدین ترتیب این نشانه در مرکز ثقل نظریه ها قرار گرفت.
چس (1960) به نقل از دادستان (1378) این نشانگان را «نابهنجاری میزان فعالیت» تعریف کرد و ( انجمن روانپزشکی آمریکا (1994) نیز با انتخاب عنوان «واکنش بیش‌فعالی در کودکی» برای این اخـتلال، بر نقـش «فعالیـت نابهنـجار» ایـن کودکـان تاکـید کرد و نشانه‌های بی‌توجهی و برانگیختگی را به منزله نشانه‌هایی ثانوی در نظر گرفت؛ یعنی نشانه‌هایی که معلول گرایش به رفتار بیش‌فعالی حرکتی بودند.
تا آغاز دهه 1970، الگوی بیش‌فعالی همچنان غلبه خود را حفظ کرد، تا آنکه محققان در خلال دهه 1970 بر مولفه «توجه» متمرکز شدند و ضمن تایید شدت بیش‌فعالی در این کودکان، وابسته بودن آن را به موقعیتهای مختلف بر جسته ساختند. افزون بر این ، در بررسی مشهوری دوگلاس ( 1972 )، به نقل از دادستان (1378) نشان داده که کودکان «بیش‌فعال» در قلمرو وظایفی که مستلزم حفظ توجه و حالت مراقبت هستند، نارسایهای پایداری دارند. بدین ترتیب، بتدریج بیش‌فعالی بیش از آنکه به منزله علت بی‌توجهی در نظر گرفته شود، به عنوان پیامد آن تلقی شد. بازتاب این تغییر مفهومی را میتوان در انجمن روان پزشکی آمریکا (1980) مشاهده کرد، چرا که این مجموعه با انتخاب عنوان «اختلال نارسایی توجه» برای این اختلال ، نارساییهای توجه را به منزله عامل اصلی آن در نظر گرفت.
در دهه 1980، پژوهشگران به برانگیختگی به عنوان عامل اصلی اختلال، توجه کردند و بر اساس شرایط دقیق آزمایشی به این نکته دست یافتند که کودکان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، همواره دچار نارسایی هایی در قلمرو حفظ حالت توجه نیستند.(دوگلاس و پیترز1979 ، به نقل از دادستان، 1378). بر اساس این نتایج و یافته های دیگر، فرضیه ای مطرح شد که این اختلال را
بیش از آنکه به نارسایی توجه، نسبت دهد، به منزله «اختلال مهار ارادی رفتار» در نظر گرفت؛ این فرضیه با مشاهداتی که بر اساس آنها کودکان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی می‌توانستن
د توجه خود را مدت های مدید بر کاری که مورد رغبت آنهاست متمرکز کنند، کاملاً منطبق بود.
بر مبنای این نظریه، بی‌توجهی، بیش‌فعالی و برانگیختگی در مبتلایان به این اختلال، معلول ناتوانی آنها در بازداری و یا به تعویق انداختن پاسخ های خویشتن است. این ناتوانی به کاهش ظرفیت تجسم ذهنی منجر میشود و گذار بلافاصله به عمل را در پی دارد (بارکلی ، 1993به نقل از دادستان، 1378) به طور خلاصه میتوان گفت که در خلال چند دهه گذشته، هر یک از مولفه های اصلی اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، به ترتیب بر مفهوم سازی علمی آن غلبه داشته اند، تاکید بر بیش‌فعالی، جای خود را به تاکید بر نارسایی توجه داده و اینک تاکید بر فقدان مهار رفتار یا برانگیختگی، جانشین نارسایی توجه شده است (دادستان، 1378).
2-1-1 تعریف اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی
اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی به شکل های مختلف و با نام های متفاوتی تعریف شده و تقریباً هیچ گاه توافقی در این زمینه وجود نداشته است. برخی از مولفان ، تعریف های ویژه خود را ارائه میکنند و برخی دیگر از افراد یا انجمن ها، معیارهای خاصی را برای تعریف این اختلال به صورت بالینی، خود در نظر می‌گیرند (علیزاده، 1383).
این اختلال معمولاً با ویژگی هایی چون بیش‌فعالی، تکانشگری، بی‌توجهی و مانند اینها توصیف شده و اغلب این نگرش وجود داشته است که آن را ناشی از عواملی زیستی، آسیب مغزی یا وراثت بدانند. در این میان درمانگران به تعریفی عملیاتی احتیاج دارند تا در کارهایشان به آن مراجعه کنند، زیرا بدون در اختیار داشتن تعریف عملیاتی، مجبور می‌شوند بر اساس مفاهیم نه چندان
مشخصی همچون آسیب مغزی، مشکلات عاطفی، محرومیت های محیطی و توصیف‌های مقوله‌ای گوناگون کار کنند (دایک1977 به نقل از علیزاده، 1383) .ازا ین رو میتوان گفت اختلال نارسائی توجه/ بیش‌فعالی مجموعه ای از علائم است که با محدودیت میزان توجه که به ضعف تمرکز، رفتار تکانشی و بیش‌فعالی منجر میشود، مشخص میشود (پورافکاری،1376).
اسمیت و بارت (2000) مطرح می کنند که اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی با تعدادی مشکلات ثانویه و اساسی همراه است . نشانه‌های اساسی، مواردی چون بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشگری است و نشانه‌های ثانویه مشکلاتی را در سلوک، ارتباطات و مهارتهای رویارویی منعکس می‌نمایند که اغلب با آموزش والدین و روان درمانی قابل رفع شدن است. همچنین تعدادی از این کودکان با یکجا ثابت نشستن برای مدت طولانی و انتظار کشیدن و در نوبت ماندن مشکلات جدی دارند. گاهی اوقات نامرتب، فراموشکار، پرحرف و بر هم زننده نظم محیط و تمرکز دیگران به نظر می‌رسند (تاینن ، 2004).
در چهارمین مجموعه تشخیص و آماری انجمن روانپزشکی آمریکا (1993) تشخیص و آماری انجمن روانژزشکی آمریکا (1986) اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی به جای آنکه مانند سویمن مجموعه تجدیدنظر شده به دو مقوله نارسایی توجه/ بیش‌فعالی و نارسایی توجه نامتمایز (بدون بیش‌فعالی) تقسیم شود، به صورت یک اختلال واحد و دارای الگوهای نشانه شناختی متفاوت، ارائه شده است. بر اساس ضوابط تشخیص انجمن روانپزشکی آمریکا (1994) ، تشخیص این اختلال مستلزم وجود مشکلات پایدار در قلمرو بی‌توجهی، بیش‌فعالی و برانگیختگی است که از تاخیر عقلی، اختلال فراگیر تحولی یا اختلالهای روانی دیگر ناشی نمی‌شوند و قبل از 7 سالگی بروز می کنند. این مجموعه سه ریخت متفاوت را بر مبنای وجود یا فقدان نشانه‌های بی‌توجهی و بیش‌فعالی / برانگیختگی متمایز کرده است:
• نوع مختلط؛ با توجه به وجود همزمان نشانه‌های بی‌توجهی و بیش‌فعالی/ برانگیختگی مشخص میشود.
• نوع بی‌توجهی غالب؛ زمانـی به تشـخیص آن مبـادرت میشود که نشانه‌های بی‌توجهی وجود دارند اما با فقدان نشانه‌های بیش‌فعالی/ برانگیختگی مواجه هستیم.
• نوع بیش‌فعالی/ برانگیختگی غالب؛ بر اساس وجود نشانه‌های بیش‌فعالی/ برانگیختگی و فقدان نشانه‌های بی‌توجهی مشخص میشود.
افزون بر این در ضوابط تشخیص انجمن روانپزشکی آمریکا (1994) یک مقوله به تشخیص اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی تصریح نشده اختصاص داده شده است. مقوله اخیر به منظور مشخ
ص کردن اختلال هایی است که دارای نشانه‌های آشکار نارسایی توجه یا بیش‌فعالی– برانگیختگی هستند اما ضوابط تشخیصی کامل اختلال درباره آنها صدق نمی‌کند. علاوه بر نشانه‌های اصلی، اغلب این کودکان دارای انواع مشکلات ثانوی دیگر نیز می‌باشند. اهم این مشکلات عبارتند از: سطح پایین عزت نفس، تضادورزی، رفتارهای ضد اجتماعی، طردشدگی توسط همسالان، اختلال های روابط خانوادگی، نارساییهای خاص شناختی و فراشناختی، نارساییهای خاص حسی – حرکتی و مشکلات خواب. تعدد مسایلی که در کارند موجب شده اند تا پژوهشگران در قلمرو اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، متمایز کردن عوامل علی مانند برانگیختگی را از پیامدهای ناشی از این عوامل بر شخصیت و رفتار (مانند تضاد ورزی) هدف اصلی خود قرار دهند (دادستان، 1378).
2-1-2 ویژگی ها و مشکلات همراه با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی
2-1-2-1- بی‌توجهی: اغلب کودکان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی دارای مشکلاتی در قلمرو توجه هستند. اگر چه مکانیزم دقیق این مشکلات هنوز مشخص نیست اما پاره ای از محققان، «انحراف توجه» را معیار اصلی این اختلال تلقی می کنند و آن را یکی از علل بنیادی مشکلات کودکـان در پیگیـری دسـتورالعمـل های لازم برای به پایان رساندن وظایف محوله می‌دانند (وندر1987 به نقل از دادستان ، 1378).
پاره ای دیگر از پژوهشگران برمشکلات «حفظ حالت توجه» در این کودکان مبتـلا تاکیـد میکنند. تفاوت بین انحراف توجه و حفظ حالت توجه، وجود یا فقدان یک محرک محیطی است که بتواند توجه را به خود معطوف کند. اما در حال حاضر، بسیاری از پژوهشگران، نارسایی بنیادی در قلمرو بازداری رفتار را عامل اصلی در نظر می‌گیرند و مشکلات انحراف یا حفظ حالت توجه را در مرتبه دوم اهمیت قرار میدهند (بارکلی،1990به نقل از علیزاده، 1383).
2-1-2-2- بیش‌فعالی: بیش‌فعالی حرکتی احتمالاً یکی از نخستین نشانه‌هایی است که در خلال سال های پیش مدرسه‌ای، در کودک مبتلا به نارسایی توجه / بیش‌فعالی مشاهده میشود (فالر، 1992). والدین و معلمان، این کودکان را به منزله کودکانی توصیف میکنند که بیش از حد پر جنب‌و‌جوش و به گونه‌ای اغراق آمیز کنجکاوند، آرام و قرار ندارند، یک جایی بند نمی‌شوند، حرف گوش نمی‌کنند و طوری عمل میکنند که گویی یک موتور آنها را به حرکت در می‌آورد. اما بیش‌فعالی مانند نشانه‌های دیگر این اختلال همواره آشکار نیست و به ساختار یک موقعیت معین وابسته است (فریک و لاهی ، 1991 به نقل از دادستان ، 1378).
اصطلاح «بیش‌فعالی» نمی‌تواند اصطلاح مناسبی برای این وضعیت باشد چرا که به طور دقیق نمی‌توان گفت کودکان مبتلا به این اختلال، «بیش فعال» هستند بلکه آنها در تنظیم یا بازداری حرکتی خود با در نظر گرفتن الزام های اجتماعی ناتوانند و جابجا کردن سریع مقدار فعالیت حرکتی، برای آنها مشکل است (براس ول و بلوم کوئیست ،1991 به نقل از دادستان، 1378). برای مثال نمی‌توانند ناگهان بازی خود را قطع کنند و به کلاس درس بروند چون این گذار، مستلزم قطع سریع برونریزی فعالیت حرکتی است.
در پاره ای از موارد، بیش‌فعالی تا حدی در نوجوانی کاهش پیدا می کند (بارکلی، 1991به نقل از علیزاده 1383) اما گاهی نیز این نشانه‌ها تا دوران بزرگسالی باقی می‌مانند. در چنین مواقعی، بیش‌فعالی میتواند بر اساس نشانه‌هایی متفاوت از آنچه در کودکی و نوجوانی دیده می‌شد، بروز کند. بزرگسال مبتلا به نارسایی توجه/ بیـش‌فعالی، بیـقرار است، به نـظر ناآرام می آید و ممکن
است هنوز هم نتواند به آسانی برای مدتی در جای خود بنشیند (وندر،1987به نقل از علیزاده 1383).به طور مثال این گونه کودکان در مدرسه قبل از اینکه سوالات به طور کامل از طرف معلم مطرح شود به آنها پاسخ می دهند ( محمد اسماعیل، 1384).
2-1-2-3- برانگیختگی : برانگیختگی نیز مانند بی‌توجهی در افراد و موقعیت های مختلف تغییر میکند. بارکلی عقیده دارد که مساله برانگیختگی کودکان مبتلا به این اختلال، ناتوانی در فکر کردن قبل از عمل کردن نیست بلکه «عمل می کنند پیش از آنکه مدت زمانی را به فکر کردن اختصاص دهند». همچنین این کودکان نمی‌توانند رفتار خود را با قواعد عمل و پیامدهای ناشی از آن، منطبق سازند (علیزاده 1383).
گلدستاین و گلدستاین (1998 ، به نقل از علیزاده، 1383) مطرح می کنند که تکانشگری چهار نوع است:1 – عمل بدون کنترل، بازداری یا توقف 2 – عمل بدون تفکر یا ملاحظه گری 3 – عمل بدون پیش بینی، برنامه‌ریزی کافی یا در نظر گرفتن پیامدها 4 – عمل آنی و ناگهانی.
آنچه مبین گذار به عمل و نیاز به نتایـج بـلافاصـله در کودکان بیش فعال است، نارساییهای قواعد حاکم بر رفتار آنهاست. در واقع، در خلال تحول کودکان بهنجار، با درونی‌سازی تدریجی قواعد مواجه هستیم، در حالی که در کودکان بیش فعال ، این درونی‌سازی قواعد در موقع مناسب صورت نمی‌گیرد و جایگزین کردن دستورهای شفاهی به جای قواعد درونی شده، بی‌تردید در سال های نوجوانی و بزرگسالی مشکلاتی را در زمینه «مهار خود» و «توانایی حل مسائل» به وجود می آورد (بارکلی،1981به نقل از علیزاده 1383).
2-1-2-4- ناتوانی‌های یادگیری: کودکان با ناتوانی‌های یادگیری و کودکان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، مشکلات بسیار مشابهی را همچون بی‌توجهی یا حواس پرتی از خود نشان میدهند (میلیچ و لونی ،1979 به نقل از علیزاده ، 1383). نتایج پژوهشها نشان داده است که حدود یک سوم کودکان دارای نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، به درجه‌های مختلف، دارای ناتوانی‌های یادگیری هستند (دوپل و استونر ، 1994 به نقل از علیزاده، 1383). نارسایی توجه، مشکلات اساسی در یادگیری عملیات حساب به وجود می‌آورد (مارشال و همکاران، 1999) .
همچنین نتایج ضعیف تحصیلی همراه با پایین بودن سطح عزت نفس، مشکلاتی هستند که در اغلب این کودکان و نوجوانان مشاهده می‌شوند (گرین ، 1993 به نقل از علیزاده، 1383). اگر چه نشانه‌های این اختلال به خودی خود باعث کاهش آمادگی یادگیری در این کودکان میشود اما
میتوان به عوامل دیگری که مشکلات تحصیلی آنها را افزایش میدهند نیز اشاره کرد (فالر، 1992): رفتن به کلاسهای بالاتر مستلزم استقلال بیشتر، وظایف طولانی تر، تکالیف نوشتنی افزون تر و مطالب حفظ کردنی زیادتر است. در نتیجه، دستیابی به موقعیت تحصیلی مشکل تر میشود. افزون بر این، کودکان و نوجوانان مبتلا به این نارسایی در معرض خطر باقی ماندن در چرخه ای
قرار دارند که در آن شکست تحصیلی، درک کارآمدی کمتر (همراه با حالت های عاطفی منفی) را در پی دارد و این حالت به نوبه خود، رفتار اجتنابی و شکست تحصیلی بیشتر را موجب میشود.
2-1-2-5 مسایل اجتماعی: نتایج پژوهشهای بسیاری نشان داده است که کودکان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی در رفتارهای اجتماعی مشکل دارند. این کودکان معمولاً ناراحت، پر سرو صدا و زورگو هستند (والن و هنکر، 1985 به نقل از دادستان، 1378). کیفیت رابطه با همسالان بر جنبه ظاهری، ارزشها و سطح عزت نفس خود در خلال نوجوانی موثر است (اوبرین و بایرمن ،1988 به نقل از علیزاده، 1383). میکز (1986 )به نقل از علیزاده ( 1383) اظهار مـی‌کند که اهمیـت روابط با همسـالان به حـدی است که بهبود و افزایش آن را میتوان به منزله پایان درمانگری در نظر گرفت. اگرچه هنوز هم علت طرد شدگی کودکان بیش فعال توسط همسالانشـان کاملاً مشـخص نیست اما پـاره ای از محققان، شواهدی به سود فرضیه بی‌مهارتی خاص اجتماعی در کودکان بیش فعال ارائه داده اند (مور و هیوز و رابینسون، 1992).
بی تردید منزلت اجتماعی میتواند تحت تاثیر نارسایی پردازش اطلاعات اجتماعی قرار گیرد و موجبات طردشدگی کودکان را فراهم کند؛ اما پژوهشگران نتوانسته اند به دلایل کافی مبنی بر وجود چنین نارسایی‌هایی در مبتلایان دست یابند. بنابراین میتوان این احتمال را در نظر گرفت که کودکان بیش فعال – بدون آنکه ناتوانی و یا بی مهارتی خاصی در موقعیت های اجتماعی داشته باشند – نمی‌توانند از دانسته هایشان در زمینه عملی سود جویند (مور و همکاران، 1992).
عده ای از پژوهشگران تقریباً تمامی ویژگی هایی را که موجب طرد شدگی کودکان در کل جامعه می‌شوند، در مبتلایان به بیش‌فعالی باز یافته اند. برای مثال، پرخاشگری، رفتارهای اغتشاش گر و ناتوانی‌های یادگیری با طرد شدگی توسط همسالان، همبستگی معناداری دارند و این نکته نیز محرز است که کودکان بیش فعال در حد قابل ملاحظه‌ای با چنین مشکلاتی دست به گریبانند (لاندو و مور، 1991 به نقل از علیزاده،1383 ).
2-1-2-6 مشکل های حرکتی: همانطور که قبلاًٌ نیز مطرح شد این کودکان جنب و جوش زیادی دارند. علیزاده ( 1383 ) مطرح میکند، این امر میتواند از چند عامل ناشی شود. اول آنکه تکانشی هستند، دوم آنکه هدف مدار نیستند، پر انرژی و مضطربند، و البته گاهی هم از بزرگسالان نافرمانی می کنند (تیلور ، 1986 به نقل از علیزاده، 1383). کودکان دارای نارسایی توجه/ بیش‌فعالی از نظر رفتار حرکتی، دارای سازمان دهی حرکتی ضعیف و نارسا هستند (گاتلیب ، 1987 به نقل از علیزاده، 1383). دیرتر راه می‌افتند (وندر، 1971 به نقل از علیزاده، 1383). و در نوع مرکب این
اختلال، دارای مشکل ادراک دیداری – حرکتی هستند. (راجیو ، 1999). همچنین در تکلیف‌های عملکردی پیوسته (بارکلی و همکاران، 1990) و در بازداری حرکتی مشکل دارند (بارکلی، 1997، و ولر و هیلمن ، 1988 به نقل از علیزاده، 1383). در کنترل حرکتی بیش از سرعت حرکتی مشکل دارند و در انجام کارها با دست برتر بی دقتی های زیاد نشان میدهند (کالف و همکاران، 2003به نقل از علیزاده 1384)یاریاری و همکاران(1380) در پژوهشی به ارزیابی مهارتهای مهارتی و عملکرد عصبی-عضلانی دانش‌آموزان 7 تا 10 ساله مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعّالی پرداختند و به این نتیجه رسیدند که این کودکان در سرعت حرکتی دستها و دقّت حرکتی و هماهنگی حرکتی دو طرفه مشکل دارند .
2-1-2-7 نافرمانی ستیزشی و اختلال رفتار ارتباطی : مهمترین اختلال‌هایی که با نارسایی توجه/ بیش‌فعالی همراهند، نافرمانی ستیزشی و اختلال رفتار ارتباطی است. در مدارس ابتدایی 40% تا 60% مبتلایان نارسایی توجه/ بیش‌فعالی دارای رفتار تضاد ورزی و 20% تا 30% آنها واجد اختلال رفتار ارتباطی هستند. در نوجوانان بیش فعال، رفتارهای ضد اجتماعی بیشتر است و وقتی اختلال رفتار ارتباطی با بی‌توجهی بیش‌فعالی همراه میشود، با جدول بالینی وخیم تری مواجه می‌شویم (هین شو ، 1994به نقل ازعلیزاده 1383). مصرف سیگار، الکل، مواد مخدر و غیره در نوجوانان مبتلا به بیش‌فعالی و اختلال رفتار ارتباطی ، به مراتب بیش از کسانی است که علیرغم ابتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، فاقد اختلال رفتار ارتباطی بوده‌اند. همچـنین همزمانی این دو اختلال خطر ترک تحـصیل را به گونه قابـل ملاحـظه‌ای افزایش می‌دهد.
در نهایت، تحقیقات اخیر نشان می‌دهد که فراوانی اختلال‌هایی مانند اضطراب و افسردگی نیز در نوجوانان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی در حال افزایش است. ولی این افسردگی تعمیم یافته نیست و تنها در زمینه تعامل های اجتمـاعی و رفتـارهای آنها متجـلی میشود (فیشر ، 1993).
2-1-3 فراوانی اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی
فراوانی اختلال نارسـایی توجه / بیش‌فعالی را در خلال کودکی بین 3% تا 5% تخمین زده اند (هایند و همکاران، 1991به نقل از علیزاده 1383). اما از آنجایی که این اختلال اغلب به درستی تشخیص داده نمی‌شود، بین مولفان مختلف درباره فراوانی آن اتفاق نظر وجود ندارد. گزارش‌های متفاوتی در مورد شیوع این اختلال ارائه شده است که حدود 2 تا 4 درصد از کودکان، در حد متوسط تا شدید، به این اختلال مبتلا هستند. البته میزان شیوع درجات خفیف‌تر آن، بیشتر از ای
ن حد است و پسران 3 تا 9 برابر بیشتر از دختران به این اختلال مبتلا می‌شوند (حقوقی ، 1992 به نقل از علیزاده،1383).
شایویتز و شایویتز (1988) معتقدند که حدود 10 تا 20 درصد از کودکان مدرسه رو، به این اختلال مبتلا هـستند و گلداستین و گلداسـتین (1998) می‌نویسند که حدود 3 تا 5 درصد کودکان مبتلا به نارسایی توجه / بیش‌فعالی هستند و 20 تا 30 درصد این تعداد، فقط نارسایی توجه دارند، بدون آنکه در تکانشگری یا بیش‌فعالی مشکلی داشته باشند (علیزاده ، 1383 ).
در فراسوی اختلاف نظرها، این نکته محرز است که افراد مبتلا به این اختلال دچار مشکلات متعددی در قلمرو کارکرد تحصیلی، اجتماعی و عاطفی هستند. بر خلاف باور عمومی، مشکلات کودک بیش‌فعالی به مراتب فراتر از ناتوانی وی در یکجا بند شدن یا توجه کردن است. این اختلال در افراد مختلف به گونه‌های متفاوت بروز می کند و در هر فرد مبتلا، نمونههای متفاوتی از مجموعه نشانه ها دیده میشود. همین پیچیدگی و تنوع نشانه شناختی است که موجبات سردرگمی متخصصان بالینی و محققان را فراهم میکند و موجب توجه فزاینده آنها نسبت به این اختلال میشود (دادستان، 1378).
2-1-4 سیر تحولی اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی
2-1-4-1 نوزادی و خردسالی: بررسیهای انجام شده درباره نوزادان و کودکان خردسال، نشانه‌های رفتاری خاصی را عنوان میکنند که به نظر می‌رسد طلیعه نشانگان نارسایی توجه/ بیش‌فعالی باشند. احتمال ابتلای به بیش‌فعالی در نوزادانی که مدام چنین رفتارهایی را نشان میدهند، بیش از نوزادان دیگر است. راس و راس (1976به نقل از دادستان، 1378) به توصیف مجـموعه این رفتارهـا پرداخـته‌اند. رفتار نوزاد غیر قابل پیش‌بینی است، پیوسته گریه میکند یا آنکه یک لحظه فریاد می‌زند و لحظه دیگر آرام است. فریاد وی تیز و نافذ است و به صدای سوت یا حیوانی شبیه است که در معرض خطر قرار دارد. فزون تنودی، کج خلقی، توقع و نارضایی را از ویژگی های شخصیت این نوازدان دانسته‌اند. نوازد اغلب فعال است و فعالیت حرکتی وی فراتر از معنا که دوره های خواب آرام در آنها بسیار کوتاه و وهله های فعالیت یا وهله‌های گذاری طولانی است.
2-1-4-2 کودکان پیش دبستانی: ناآرامی حرکتی، نوسان های خلقی توأم با حالت‌های عصبی، بدخوابی، ناتوانی در تحمل ناکامی‌ها و گستره محدود توجه، در کودکان پیش‌دبستانی مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی دیده میشود. اغلب آنها دارای بی مهارتی‌های حرکتی هستند و
رفتاری پرخاشگرانه و مخرب دارند که به طرد شدگی از گروههای همسالان و کاهش سطح عزت نفس در آنها منتهی میشود (زاتمری و همکاران ، 1989به نقل از دادستان، 1378).
براساس مشاهداتی که در مهد کودک ها انجام شدهاند (شلایفر و همکاران ، 1975به نقل از دادستان،1378) کودکان بیش‌فعالی از زاویه فعالیت حرکتی و رفتارهای اجتماعی در خلال بازی آزاد، تفاوتی با دیگر همسالان خود ندارند. در حالی که در جریان بازی‌های ساخت دار یا سازمان یافته یعنی وقتی لازم است که بنشینند، قواعد را در نظر بگیرند و یا در فعالیتهایی که با رهبری معلم انجام میشود شرکت کنند اغلب از جای خود بلند می‌شوند و نسبت به همسالانشان پرخاشگری بیشتری را نشان میدهند.
وایگلند و همکاران دریافتند که بهبود عملکرد رفتار در سالهای میانی دوره پیش دبستانی و ابتدایی با فشار روانی کم در خانواده، کیفیت بالای محیط خانواده و میزان افسردگی مادر رابطه دارد (بلکمن ، 1383).
کمبل و همکاران (1990) کودکان پیش دبستانی 3 و 4 ساله را مورد پژوهش قرار دادند که والدین آنها را با شکایاتی نظیر بی‌توجهی، بیش‌فعالی و مشکلات انضباطی، شناسایی کرده بودند، در پیگیری کمبل تنها 50 درصد از این گروه وقتی 6 ساله بودند اختلال نارسایی توجه را دارا بودند و والدین شان هنوز از مشکلات آنها شکایت داشتند. در 9 سالگی ، 48 درصد آنها مشکلات دیگری غیر از نارسایی توجه/ بیش‌فعالی را نشان دادند (نظیر نافرمانی ستیزشی و اختلال سلوک). این بررسی نشان می‌دهد که مشکلات جدی همراه با پرخاشگری در طول دوران پیش دبستانی با مشکلات توجه، همپوشی دارد و معمولاً تا هنگام ورود کودک به مدرسه و بعد از آن هم پایدار خواهد ماند. اما تاثیر محیط در اینجا به این صورت است که اگر محیط خانواده آشفته و کمتر حمایت گر باشد و هنگامی که والدین کنترل خود و کنترل رفتار را در کودکان خود پرورش ندهند، مشکلات تشدید میشود. اما به هر حال همچنان که این تحقیق نشان می‌دهد برای نیمی از این کودکان مشکلات مزبور علایمی گذرا هستند و بتدریج از شدت آنها کاسته میشود (بلکمن، 1383).
لرنر و همکارانش در یک مطالعه طولی برروی کودکان پیش دبستانی که مشکلاتی چون پرخاشگری کلامی و بدنی، بیش‌فعالی، حواس پرتی و مانند آن داشتند دریافتند که کودکانی که شدت این
مشکلات در آنها در سطح بالایی قرار دارد در مقایسه با گروهی که در حد خفیف و متوسط دچار این مشکلات هستند در آینده دست کم دوبرابر بیشتر خطر ابتلا به اختلال روانپزشکی دارند (بلکمن، 1987).
پالفری و همکاران مشکلات توجه 174 کودک را از زمان تولد تا پایه دوم دبستان مورد بررسی قرار
دادند و دریافتند که از تولد تا مهد کودک 4 درصد از کودکان پیش دبستانی تعدادی از شاخص‌های مشکل توجه را از خود بروز دادند 5 درصد از آنها مشکلات توجه طولانی مدت داشتند و 8 درصد مشکلات توجه خاصی داشتند که به هر حال تا قبل از مهدکودک برطرف شد. آنها دریافتند که کاهش مشکل در توجه این کودکان با سطح تحصیلات بالای مادر، ثبات خانوادگی بیشتر، مشکلات بهداشتی کمتر ، توانایی شناخت عمومی بالاتر و قدرت کلامی بیشتر در ارتباط بود (بلکمن، 1987).
2-1-4-3 کودکان دبستانی: در سنین مدرسه ای، نارسایی توجه/ بیش‌فعالی روابط با خانواده و همسالان و پیشرفت تحصیلی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. رفتارهای اغتشاش گر، بی‌توجهی یا حواس پرتی، بدخوابی و سطح پایین عزت نفس آشکارا دیده می‌شوند. بین 20% تا 50% کودکان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی دارای ضوابط تشخیصی اختلال رفتار ارتباطی نیز هستند (بارکلی، 1990 به نقل از علیزاده،1383) و افزون بر این، اغلب آنها از مهارت های اجتماعی متناسب نیز محرومند. در مدرسه میتوان کم کاری ، برانگیختگی و پرخاشگری آنها را مشاهده کرد. در مقایسه با کودکانی که فقط به عنوان پرخاشگر مشخص می‌شوند کودکان بیش فعال و بیش‌فعال/ پرخاشگر در آزمون‌های حفظ حالت توجه، بی‌توجهی و برانگیختگی بیشتری را نشان میدهند (هالپرین و همکاران، 1990). این کودکان در توجه کردن به جزئیات، و پیروی از دستورها و انجام دادن تکالیف و سازماندهی و استفاده از وقت به تلاش بیشتری احتیاج دارند(کویین و استرن 1383) .
اغلب پژوهشها در این قلمرو در مورد پسران انجام شدهاند و تنها تحقیقی که به بررسی تفاوت های جنسی پرداخته و اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی را در دختران بررسی کرده است، نشان می‌دهد که توانایی تمرکز و طیف توجه در دختران بیش‌فعال مانند پسران است با این تفاوت که پاسخ های مبتنی بر برانگیختگی در آنها وجود ندارد و در ارتباط با معلمانشان، مشکلات رفتاری کمتری را نشان میدهند (دهاس و یانگ ، 1984 به نقل از علیزاده، 1383). مورل و مورای (2003) در تحقیقی طولی به بررسی تأثیر نقش والدین در پیش بینی رشد و گسترش اختلال رفتاری و بیش‌فعالی کودکان (2 ماهگی تا 8 سالگی) پرداختند و به این نتیجه رسیدند که فقط در پسران میتوان به وجود یک دوره حساس جهت رشد و گسترش علائم اختلال بیش‌فعالی گواهی داد و این دوره در دختران وجود ندارد در این دوره حساس سبک‌های برخورد والدین و نحوه عمل مادر با کودک نظیر رفتارهای ناشی از غفلت، حساسیت یا اجبار میتواند در پیش بینی رشد و گسترش علائم اختلال بیش‌فعالی کودک در آینده نقش داشته باشد. دیویدسن (1984). 1307 کودک 3 تا 15 ساله را در بررسیهای چند رشته‌ای بهداشت و رشد مورد پیگیری قرار داد. 2 درصـد این گـروه کودکـانی شـناخته شـدند که بیش‌فعالی فراگیر داشتند. این کودکان در مقایسه با کودکان پیش دبستانی عادی از خانواده هایی بودند که سطح پریشانی بالایی داشتند و مهارت کلامی ضعیفتری از خود نشان دادند.در طول پیگیری 12 ساله، کودکان بیش‌فعال همچنان به طور پیوسته از نظر
مهارتهای شناختی و توانایی خواندن در سطح ضعیف‌تر قرار داشتند و در رفتارهای آزار رسانی و بی‌توجهی در خانه و مدرسه در 15 سالگی تنها 5/1% از این گروه بهبودی کامل یافتند لذا دیویدسن نتیجه گرفت هر چه علائم نارسایی توجه در سنین پایین تری ظاهر شود، احتمال آنکه اختلال رفتاری و رشدی در سنین بالاتر ادامه یابد بیشتر خواهد بود (علیزاده، 1383).
2-1-4-4 نوجوانی: برخلاف عقیده مرسوم که می گوید نارسایی توجه / بیش‌فعالی کودکان تا
نوجوانی ادامه نمی‌یابد، پژوهشهای طولی اخیر نشان می‌دهد که 80 درصد کودکان دچار اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی هنوز نشانه‌هایی از آنرا در نوجوانی بروز میدهند و این نشانه‌ها به صورت دو سطح از استرس و اعمال تخریبی ویژه که هم در مدرسه و هم در خانه نمود دارد، دیده میشود (آخن باخ و همکاران، 1998 به نقل از علیزاده، 1383).
نوجوانان مبتلا به اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی معمولاًٌ دچار مشکلات شناختی، عاطفی و اجتماعی هستند. بر اساس یک پروژه طولی به مدت 8 تا 10 سال، در مورد 84 کودک بیش‌فعالی، مولفان به این نتیجه رسیده اند که مشکلات تحصیلی، عاطفی و اجتماعی آنها با گذشت زمان، افزایش می یابد (هیوسی و همکاران ، 1974 به نقل از دادستان، 1378). در آزمودنی‌های مورد بررسی فراونی ترک تحصیل 5 بار و فراوانی بستری شدن 20 بار بیش از جامعه کلی بود اما در عین حال به نظر می رسید که بیش‌فعالی آشکار در بخشی از این کودکان کاهش یافته است. مندلسن و همکاران (1971 ) به نقل از دادستان، (1378) براساس پیگیری تحول اختلال در نوجوانان به مدت 2 تا 5 سال، نشان دادند که نیمی از آزمودنی ها به بهبود نسبی و 4/1 آنها به بهبود کامل دست یافتند، در حالی که در 4/1 دیگر هیچ گونه تغییری حاصل نشد. به طور کلی بر اساس تحقیقات طولی متعدد (ویس و همکاران، 1971، 1978، 1979، میند و همکاران، 1971، هایند و همکاران، 1989 همه موارد به نقل از دادستان، 1378) پژوهشگران به نتایج زیر دست یافتند: بر اساس نظر معلمان و والدین، بیش‌فعالی کاهش یافته بود. با این وجود تحلیل فعالیتهای این نوجوانان نشان می داد که دیگر رفتارهای نامرتبط با فعالیت های کلاسی، جانشین ناآرامی حرکتی شده بودند. برای مثال، آرامش آنها توام با فعالیت هایی مانند بازی با مداد بود، بیش از آنکه به صورت بیش‌فعالی بیان شود. بی‌توجهی هم چنان مشکل اصلی باقیمانده بود اگرچه نشانه‌هایی مبنی بر بهبود تمرکز یا حفظ حالت توجه مشاهده می شد.
– رشد نایافتگی عاطفی، فقدان جاه طلبی و ناتوانی در پیگیری هدف ها، فراوان ترین خصیصه‌های نابهنجار در این نوجوانان، بودند. پایین بودن سطح عـزت نفس در اغلب آنها می‌توانست با شکست تحصیلی مرتبط باشد.
– سطح سازش یافتگی اجتماعی در بسیاری از این نوجوانان بسیار ضعیف بود. 20% آنها دوست صمیمی نداشتند؛ در 25% گذار بلافاصله به عمل دیده می شد و 10% به کارهای خلاف قانون دست زده بودند و کارشان به دادگاه کشیده شده بود.
– کارکرد شناختی که به وسیله آزمون وکسلر سنجیده شد، افزایش ناچیزی را نسبت به ارزشیابی اولیه نشان داد و مولفان، این افزایش را به تاثیر پیش آزمون بر پس آزمون نسبت دادند. در آزمون‌های کارآمدی حرکتی، نتایج افراد بیش‌فعال به مراتب ضعیف‌تر از گروه گواه بود.
– 80% از آزمودنی‌های بیش‌فعال از لحاظ نتایج تحصیلی ضعیف بودند و تنها 20% آنها در کلاس متناسب با سن خود قرار داشتند و یا نتایجی متوسط و کمتر از متوسط به دست آورده بودند. با این حال کم هوشی، علت اصلـی شکسـت کـودکان بیش‌فعالی محسوب نمی‌شد بلکه مشکلات کلامی و پایین بودن سطح عزت نفس از جمله عواملی بودند که در نتایج ضعیف تحصیلی، نقش مهمی را ایفا می کردند.
– نتایج آزمودنی‌های بیش‌فعال در همه آزمون‌هایی که حفظ حالت توجه و فرایند پردازش محرک‌ها را می‌سنجیدند، به گونه ای معنادار پایین تر از گروه گواه بود. مولفان معتقدند که افراد بیش‌فعال، نه تنها پاره ای از محرک ها را از قلم می‌اندازند بلکه آنها را به شیوه‌ای سطحی‌تر تحلیل میکنند و این مشکل، قلمرو روابط اجتماعی آنان را نیز تحت تاثیر قرار می‌دهد چرا که تعامل اجتماعی موفقیت آمیز، مستلزم در نظر گرفتن همزمان چندین منبع خبری و پردازش عمقی محرک هاست تا امکان انتخاب و به کار بستن یک راهبرد اجتماعی مناسب فراهم شود. محققان نتیجه می‌گیرند که نارساییهای توجه و پردازش محرک‌ها بیش از بیش‌فعالی و حفظ حالت توجه، می‌توانند نوجوانان بیش فعال را متمایز کنند.
در بررسی لوچمن و وایلند (1994 به نقل از بلکمن، 1383) که در مطالعه ای طولی بر گروهی 104 نفری از پسران 14 ساله از نژادهای متفاوت که با هدف شناخت رابطه میزان پرخاشگری و کمی میزان پذیرش توسط دوستان و نژاد در پیش بینی رفتار نوجوانان انجام گرفت، معلوم شد که:
1- میزان پرخاشگری در دوره پیش نوجوانی، با مصرف مواد مخدر و بزهکاری در دوره نوجوانی رابطه دارد.
2- پرخاشگری و کمی میزان پذیرش توسط دوستان، می‌توانست پیش بینی کننده نظر معلمان و همـسالان در مـورد وجـود مشـکل های درون نمود و برون نمـود در سالهای بعد باشد.
3- در گروههای نژادی متفاوت، درجه بندی همسالان در مورد پذیرش اجتماعی و رفتارهای پرخاشگرانه، متفاوت بوده است.
4- پسرانی که مورد علاقه دیگران نبودند و دارای رفتارهای پرخاشگرانه بودند، به تدریج به رفتارهایی روی می‌آورند که آنها را به رفتارهای نابهنجار نزدیک می کرد (علیزاده، 1383).
در زمینه پیشرفت تحصیلی دانش آموزان بیش فعال، ارزشیابی کارآمـدی تحصـیلی دانش آموزان
مدارس ابتدایی نشان دهنده نمره‌های بهره هوشی مشابه دراین کودکان در مقایسه با گروه کنترل است (بوهلاین ، 1985) ضمن آنکه در آغاز کلاس سوم با کاهش و تغییرپذیری نتایج این کودکان در آزمون های هوش مواجه می شویم؛ کاهشی که به طور عمده ناشی از شکست آنها در خرده آزمون حساب آزمون وکسلر (WISC – R) است (میلر و همکاران،1973به نقل از دادستان،1378).
بنابراین میتوان گفت که کودکان بزرگتر مبتلا به نارسایی توجه/بیش‌فعالی بیش از کودکان کم سن‌تر با مشکلات تحصیلی، مشکلات عاطفی ناشی از انزوای اجتماعی و ناتوانی در ایجاد ارتباط
، مواجه می‌شوند و دارای افسردگی بیشتری نیز هستند (بوهلاین، 1985 به نقل از دادستان، 1378).
در نهایت بر اساس یافته های پژوهشی، میتوان گفت که نوجوانان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، بیشتر احتمال دارد که به افسردگی (کانتول، 1979)، مشکل‌های اجتماعی (وادل ، 1984)، اعتماد به نفس پایین و احساس درماندگی (باتل و لیسی ، 1982) و عقب ماندگی تحصیلی (زاگار و همکاران، 1989همه موارد به نقل از علیزاده، 1383). دچار باشند. این مشکل ها به طور عمده در شکست ها و ناکامی های آنان در زندگی، ریشه دارد یافته‌های مطالعه پلیفر و همکاران (1991) نشان می‌دهد که در نوجوانانی که خودکشی کرده‌اند، اختلالهای خلقی 7 برابر بیشتر از گروه عادی بود و 31 درصد این افراد، به اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی مبتلا بودند. گرچه میزان اختلال سلوک نیز بسیار بالا بود (%6/43)، مشکل های اضطرابی نیز در این بین نقش داشتند. همچنین عوامل خانوادگی نیزنقش مهمی در زندگی نوجوانان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی دارند. پژوهش مافیت (1990) روی 435 پسر از تولد تا بزرگسالی، نشان داد که مشکل های مربوط به رفتار ضد اجتماعی، هوش کلامی پایین، مشکل خواندن و نابسامانی های خانوادگی مهمترین همبستگی را با بزهکاری نوجوانی دارند.
پسرانی که دارای این اختلال بودند در مقایسه با پسران بزهکار بدون اختلال در زمینه‌های عنوان شده وضعیت بدتری داشتند.
2-1-4-5 بزرگسالی: نتایج پژوهشها نشان می‌دهد که بزرگسالانی که در کودکی و نوجوانی تشخیص بیش‌فعالی درباره آنها عنوان شده بود. در بزرگسالی دارای نشانه‌های مفرط بیش‌فعالی مانند بیقراری، عصبانیت، برانیگختگی و اختلالهای خلقی بود. به رغم برخورداری از سطوح مشابه هوش و آموزش با افراد عادی، افراد بیش فعال از منزلت اقتصادی – اجتماعی پایین‌تر و مشکلات و روانی بیشتری (که بر اساس روان دردمندی و مشکلات در قلمرو اجتماعی و روابط زناشویی مشخص میشود) برخوردارند (برلند و هکمن ، 1976 به نقل از دادستان، 1378).
همچنین تحقیقات دیگر نشان داده اند که اختلالهای شخصیتی، روان پریشی، روان رنجوری، اعتیاد به الکل و مواد مخدر در بیمارانی که پیشتر به عنوان بیش فعال مشخص شده بودند، بیشتر است (مورسین ، 1979؛ گودوین ، 1975 به نقل از دادستان، 1378).
بسیاری از محققان به این نتیجه رسیده اند (ویس و همکاران، 1979به نقل از دادستان 1378) که اغلب کودکان و نوجوانان مبتلا به بیش‌فعالی، در خلال بزرگسالی دارای مشکلات سازشی هستند. برانگیختگی یکی از مشخصه های اصلی آنهاست که با توجه به افزایش تصادف های رانندگی، تغییر مکرر محل سکونت و همچنین پاسخ های مبتنی بر برانگیختگی در خلال آزمون های شناختی نشان داده میشود. دیگر ویژگی پایدار این بیماران، بیقراری است. در اغلب آنها اختلال های خصیصه ای وجود دارد؛ برانگیختگی، رشد نایافتگی و وابستگی شخصیت، فراوانترین خصیصه شخصیتی آنها در نظر گرفته می‌شوند. این اختلال‌ها که بیشتر جنبه خلقی دارند، مانعی در
کارکردهای اجتماعی، ادامه تحصیل یا اشتغال حرفه‌ای ایجاد نمی‌کنند. به طور خلاصه باید گفت که یافته های تحقیقاتی متعددی نشان دهنده این نکته‌اند که نشانگان نارسایی توجه/ بیش‌فعالی با گذشت زمان از بین نمی‌رود. برخی از نشانه‌هایی که در خلال کودکی مشاهده می‌شوند مانند بیقراری، پرخاشگری نوسان‌های خلقی و رفتارهای ضد اجتماعی باقی می مانند. برانگیختگی،
بی‌توجهی و مشکلات حفظ حالت توجه نیز همچنان قابل مشاهده اند. کارآمدی ضعیف تحصیلی و سطح پایین عزت نفس که در خلال نوجوانی وجود دارد. اغلب تا بزرگسالی نیز پایدار می مانند.
2-1-5 مشکلات مدرسه ای دانش آموزان با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی
کودکان با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی معمولاً قبل از مدرسه کمتر شناسایی می‌شوند و بیشتر، وقتی که به محیط آموزشی – اجتماعی مدرسه پای می‌گذارند، مورد توجه و شناسایی قرار می‌گیرند. معلمان می‌توانند با توجه به ویژگی های این کودکان آنها را شناسایی کنند، ولی نباید دست به تشخیص بزنند. بلکه باید آنها را برای ارزیابی دقیق و جامع به روان شناس یا روان پزشک معرفی کنند. معلم میتواند رفتارهای کودک را در هنگامی که او در کلاس درس یا در حیاط مدرسه است مشاهده کند. نکته‌هایی را یادداشت کند و آنها را برای روان شناس یا روان پزشک کودک بفرستد (علیزاده، 1383).
معمولاً دانش آموزان نوع بی توجه در کلاس، دارای این ویژگی‌ها هستند: سست، بیحال، کم تحرک، متمایل به درون، افسرده، از نظر اجتماعی مورد بی‌توجهی دیگران و گوشه‌گیر (لاهی و کارلسون ، 1991). آنها از نظر تحصیلی پیشرفت خوبی ندارند و در مقایسه با نوع بیش‌فعالی و تکانشی، به میزان بیشتری به ناتوانی یادگیری دچارند. بارکلی (1990) ویژگی‌های کودکان بی توجه را بدین گونه توضیح می‌دهد:
1 بسیار در رویا فرو می‌روند و به اصطلاح، غرق رویا می‌شوند.
2 بسیار در خود هستند و ذهنی مشغول دارند.
3 سردرگم و گیج هستند.
4 بی حال و بی انگیزه به نظر می‌رسند.
5 بسیار تنبل و کند به نظر می‌رسند.
6 مرتب خیره می‌شوند.
به طور کلی دانش آموزان با اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی در کلاس درس این ویژگی ها را نشان میدهند. بدون فکر عمل می کنند، دست و پاچلفتی هستند، بی ثبات هستند، حواسشان خیلی زود پرت میشود، به سوال ها بدون فکر جواب میدهند، از نظر رشدی نابالغ هستند، معمولاً در یک یا چند درس مشکل دارند و اغلب پرخاشگر هستند.
رفتارهای این دانش آموزان با توجه به نوع اختلال هم ابتلایی که دارند، میتواند بسیار پیچیده و متنوع باشد. معلمان مدرسه‌های عادی و استثنایی می‌توانند توصیه‌های ذیل را در جهت کمک به این دانش آموزان به کار ببندند.
1- قرار ندادن نیمکت یا صندلی آنها کنار پنجره یا جایی که ممکن است باعث حواسپرتی شود.
2- به کار بردن روش های عملی نکته های جدید در تدریس ازجانب معلم.
3- تقسیم تکالیف بزرگ به اجزاء کوچکتر و تشویق های زود به زود.
4- پرهیز از سرزنش آنها و نسبت دادن اختلال به هوش.
5- اجازه خروج از کلاس به آنها دادن (از آنجا که بیشتر از کودکان به جنب و جوش نیاز دارند).
2-1-6- ارزیابی و تشخیص اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی
معمولاً نخستین نقطه ارزیابی، زمانی است که فردی نگران، مانند یکی از والدین یا معلم، احساس می کند که کودک غیر عادی است و باید برای او کاری کرد. در اولین مرحله داوری در مورد وجود این اختلال، باید دقت کنیم و ببینیم که آیا کودک، دارای تکانشگری، حواس پرتی و جنب و جوش غیر عادی هست یا نه (سه معیار اصلی در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی انجمن روانپزشکی آمریکا،1994). اما فرآیند ارزیابی باید در موقعیت های متفاوت انجام بگیرد. گلداستین و گلداستین (1998 به نقل از علیزاده، 1383) پیشنهاد می کنند که بهتر است فرایند ارزیابی را با گرفتن اطلاعات مربوط به ویژگی های بالینی و رشدی کودک شروع کنیم. شاکار و تیلور (1986 ) به نقل از علیزاده (1383) نیز معتقدند که وضعیت روانی کودک باید مورد ارزیابی قرار بگیرد و تکمیل پرسشنامه کافی نیست؛ بلکه باید شرح حال گیری، مصاحبه، مشاهده و آزمایش پزشکی نیز صورت پذیرد، و در کنار سه معیار اصلی ذکر شده، باید رفتارهای اجتماعی، هیجانی، یادگیری، و سبب شناسی اختلال نیز مورد بررسی قرار بگیرند.
2-1-6-1 افرادی که در ارزیابی نقش دارند.
الف) والدین: معمولاً والدین بیشترین وقت را با فرزندان خود صرف میکنند و به طور طبیعی تنها منبعی هستند که شرح حال رشد، وضعیت جسمی، و توانایی ها یا ناتوانایی های تحصیلی کودک را می‌دانند. بنابراین می‌توانند مفیدترین اطلاعات را در اختیار متخصصان بگذارند. اگرچه این اطلاعات همواره معتبرترین موارد نیستند. ارزیابی کودک درداخل خانواده، همچنین به شناسایی نسبی عوامل سبب شناختی از قبیل موارد ژنتیکی یا بیماری های روانی، سابقه تحصیلی والدین و غیره کمک می کند. (فروند و همکاران، 1982). گلداستین و گلداستین (1998) پیشنهاد می کنند که اطلاعات را میتوان در هشت زمینه سازمان دهی کرد:
1- تفاوت های رشدی کودک با همسالانش، 2- وجود احتمالی رفتارهای آزارگرانه، 3- وجود احتمالی اختلال های متداول (مانند اختلال فراگیررشدی)، 4- در نظر گرفتن تشخیص های دیگر، 5
– تکیه بر معیارهای معتبر برای انجام تشخیص دقیق، 6 – تعامل نشانه‌های گوناگون (مانند تاثیر تکانشگری بر نارسایی توجه)، 7- تعامل تشخیص های گوناگون با یکدیگر، 8 – فرضیه سازی در مورد سبب شناسی
ب) معلمان: معلمان نیز وقت زیـادی را با کـودک می گذراننـد. از این رو آنـها هـم می‌توانند منبع مهمی برای ارزیابی کودک باشند. براساس ) ضوابط تشخیص انجمن روانپزشکی آمریکا (1994)1994 ، به نقل از علیزاده،1383)، عملکرد تحصیلی کودک در مدرسه، نقش مهمی در
تشخیص دارد که این امر، بر ضرورت مصاحبه با معلم می افزاید. معلمان، به ویژه به علت سوگیری کمتر در قضاوتشان در مورد اختلال، منابع مفیدی برای ارزیابی هستند (استیونز و همکاران،1998). بورمیستر (1992) اظهار میکند که تکمیل پرسش‌نامه‌ها بر اساس نظر معلمان تنها برای شناسایی کودکان مدرسه ای و نه پیش دبستانی کافی به نظر می‌رسد. ارزیابی هایی که در مدرسه صورت می‌گیرد، باید در برگیرنده اطلاعات کافی درمورد ناتوانی‌های تحصیلی کودک باشد و در آن، مشاهده رفتار کودک در موقعیت هایی همچون بازی با دوستان، ارتباط با دوستان در کلاس و چگونگی ارتباط او با دیگران مورد نظر قرار گیرد (اتکینز و پلهام ، 1991 به نقل از بلکمن، 1383).
ج) پزشکان : اغلب دیده شده که کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی را پیش از هر متخصص دیگری، نزد پزشکان می فرستند. این امر ممکن است به علت مشکل های کودک در رفتار حرکتی، یادگیری، یا اختلال های رفتاری و عصب شناختی (علائم خفیف) باشد. ارزیابی علائم عصب شناختی، احتمال وجود انگل و تجویز دارو همه مواردی است که تنها از سوی پزشک امکان پذیر است (گاتلیب ، 1987). پزشکان باید در انجام آزمایش‌های پزشکی به این موارد توجه کنند، پرکاری تیروئید، کرمک های انگلی، مشکل‌های تنفسی و کمبود آهن خون (کیولی ، 1998 به نقل از دادستان، 1378). بلوندیس و همکاران (1991) به نقل از علیزاده (1383) معتقدند ارزیابی کودکان دارای این اختلال، باید در متن بوم شناختی آنان صورت بگیرد و در این امر خرده محیط‌های خانواده، مدرسه، دوستان و مراکز پزشکی حائز اهمیت هستند.
2-1-6-2 ارزیابی روان سنجی
آزمون های روانی، ابزارهایی عینی هستند که کارکرد روانی را ارزیابی میکنند و باید از اعتبار، روایی و هنجاریابی کافی برخوردار باشند. یکی از دلایلی که اهمیت سنجش روانی را دراین کودکان افزایش می‌دهد، وجود هم ابتلائی های متعدد است.
به طور کلی، لازم است آزمون‌هایی برای ارزیابی هوش، توجه، رفتارهای اجتماعی و هیجانی و نیز میزان تکانشگری یا بازداری کودک در مورد او اجرا شوند.
برای ارزیابی توانایی های هوشی کودک، مقیاس های وکسلر یا استنفورد – بنیه مورد استفاده قرار می‌گیرند. البته کودکان با نارسایی توجه/ بیش‌فعالی همگی از نظر هوش، زیر هنجار نیستند اما ارزیابی میتواند در هنگام اجرای آزمون هوش، برخی دیگر از تواناییهای کودک از قبیل حافظه، توجه، اطلاعات عمومی و حتی شکیبایی کودک را ارزیابی کند. برای ارزیابی توانایی های شناختی کودک در زمینه‌های حافظه، تواناییهای کلامی، استدلال، سرعت ادراک، خواندن، حساب، زبان نوشتاری و معلومات عمومی، میتوان از مجموعه آزمون روانی تربیتی وودکاک-جانسون استفاده کرد. این آزمون به طور عمده به زبان متکی است و کاربرد آن در مورد کودکان دارای این اختلال ، به
مطالعات بیشتری نیاز دارد (اسنو و کانینگام ، 1991 به نقل از علیزاده، 1383).
از آزمون برونینکس – اوزرتکسی میتوان برای ارزیابی عملکرد روانی حرکتی (مهارتهای حرکتی بزرگ یا ظریف، جایابی آموزشی، برنامه ریزی آموزشی حرکتی، عملکرد تعادلی، هماهنگی دو طرفه،
نیرومندی، کنترل دیداری و حرکتی و غیره) استفاده کرد (برونینکس، 1978 به نقل از علیزاده، 1383).
برای ارزیابی رفتار کودک میتوان از آزمون هایی همچون فهرست رفتاری کودک آخنباخ برای والدین و معلمان، پرسشنامه موقعیت های مدرسه ، ارزیابی مهارتهای اجتماعی برای معلمان و والدین، ارزیابی شیوه‌های فرزند پروری و کارکردهای هماهنگ ساز استفاده کرد (علیزاده، 1383).
2-1-6-3 تشخیص
همان گونه که در ضوابط تشخیص انجمن روانپزشکی آمریکا (1994) مشــاهده میشود، بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانـشگری، سه ویـژگی اساسی در تشـخیص اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی هستند. یکی از روشهایی که میتواند برای اجتناب از ابهام کمک کند، استفاده از روش های متفاوت ارزیابی و در نظر گرفتن میزان همبستگی آنها با یکدیگر است (اولمن و همکاران، 1981 به نقل از علیزاده، 1383). هوماتیدیس و کنستانتاریس (1981) دریافتند که از بین 27 مقیاس مورد بررسی، فقط 9 مورد از آنها قابلیت تمیز کودکان بیش‌فعالی را از کودکان عادی داشتند. پس باید در نظر داشت که به کارگیری روش ترکیبی میتواند بهترین نتیجه را در فرایند تشخیص داشته باشد (پاور و همکاران، 1988).
کودک را باید در موقعیت های متفاوت، به ویژه در موقعیت‌هایی که مستلزم پایداری، تکلیف مداری و آرامش هستند مشاهده کرد. خانه و مدرسه مهمـترین این موقعیت‌ها هستند و متخصص تشخیص باید از میزان توانایی کودک در فرایند بازداری به طورکامل آگاهی یابد (تیلور، 1986 به نقل از علیزاده، 1383).
مصاحبه با کودک نیز از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است و هر قدر که مشارکت کودک بیشتر باشد، ارزیابی نیز با موفقیت بیشتری همراه خواهد بود (ریزن ، 1999). هرگاه کودکان گوش شنوایی برای حرف هایشان بیابند، معمولاً از ناکامی ها، طردهای اجتماعی و دیگر مشکل های خود حرف می زنند. مصاحبه با کودک، همچنین میتواند نگرش وی را نسبت به مشکل ها و نیز راه های کنار آمدن با آنها نشان بدهد (کینگ و ناشپیتز ، 1991 به نقل از علیزاده، 1383). همچنین در تشخیص این اختلال ، همواره باید در امر تشخیص افتراقی با احتیاط بسیار عمل کرد. مهمترین اختلال هایی که ممکن است در تشخیص ابهام ایجاد کنند، عبارتند از: اختلال سلوک، اگزما، اختلال هورمونی تیروئید، مسمومیت با سرب، اختلال یادگیری، اختلال خلقی (شیدایی)، آسیب‌های عصب شناختی یا پزشکی، عقب ماندگی ذهنی، اختلال نافرمانی ستیزشی، اسکیزوفرنی (روان پریشی)، اضطراب جدایی، اختلال رشدی ویژه، ناتوانی در زبان گفتار، فشار روانی، مصرف مواد، و نشانگان تورت (زامتکین، 1996 به نقل از علیزاده، 1383).
بر اساس مباحث مطرح شده به نظر می‌رسد که رعایت ترتیب موارد ذیل در انجام تشخیص دقیق، کمک می کند.
1- شرح حال گیری، 2- مصاحبه با کودک، والدین و معلم 3- مشاهده در خانه، مدرسه و زمین بازی
4- ارزیابی ویژه از راه بررسی پیشرفت تحصیلی، سلامت عصب شناختی و روابط خانواده – کودک.
5- تشخیص بر اساس معیارهای ضوابط تشخیص انجمن روانپزشکی آمریکا (1994) یا طبقه بندی بین المللی بیماریها (1996)
6 – اجرای آزمون های روانی
7 – در نظر گرفتن تشخیص افتراقی.
در نهایت، باید در نظر داشت که چون مشکل کودکانی که به مراکز تشخیص فرستاده می‌شوند شدیدتر است (گریست و همکاران، 1981 به نقل از علیزاده، 1383). و چون نوع و دلیل ارجاع کودک به این مراکز در تشخیص مهم است، متخصصان باید به موارد ذکر شده دقت ویژه ای داشته باشند. به طوری که اپستین و همکاران (1991 به نقل از علیزاده،1383 ) دریافتند که در تشخیص کودکانی که به دلیل اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی یا ناتوانی یادگیری به مراکز بهداشت ر
وانی ارجاع می‌شوند، سوگیری وجود دارد. مساله مهم دیگری که در تشخیص اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی باید مد نظر قرار داد این است که کودکانی وجود دارند که با وجود آنکه به نارسایی توجه مبتلا هستند، بیش فعال نمی باشند. تمایز بین دو نوع اختلال، در فرایند درمان و کمک رسانی به کودکان بسیار مهم است و متخصصان بالینی باید آنها را از هم تمیز دهند. در جدول 1-2 ، تفاوت های اصلی آنها نشان داده شده است. شباهت های آنها همان ویژگی‌های متداولی است که قبلاً مطرح شد.
جدول 2-1- تفاوت اختلال نارسایی توجه با و بدون بیش‌فعالی
نارسایی توجه با بیش‌فعالی نارسایی توجه بدون بیش‌فعالی
الف
– نشانه‌های درونی و بیرونی بیشتر
– تکلیف گریزی در حین انجام آزمون‌هایی که هوشیاری را می سنجند.
– وجود احتمال بیشتر برای اختلال مشابه در خویشاوندان
– استفاده از مواد مخدر
ب
– مشکل های رفتاری بیشتر
– توجه به کودک در بین آشنایان، دوستان
– خودآزاری
– احتمال بیشتر برای هم ابتلایی با اختلال سلوک الف
– رویایی و بی حالی
– تکانشگری بیشتر در حوزه ادراکی حرکتی
– احتمال بیشتر برای وجود اختلال اضطرابی در بین خویشاوندان
ب
– فعالیت شناختی کندتر
– گوشه گیری اجتماعی
– کمرویی
– احتمال بیشتر برای هم ابتلایی با ناتوانی‌های یادگیری و مشکل های مربوط به خودکاری که به ناتوانی‌های یادگیری شباهت دارند.
( گودیر و هایند ، 1992 به نقل از علیزاده ، 1383).
2-1-7 سبب شناسی اختلال نارسایی توجه /بیش‌فعالی
علت اصلی اختلال ، نارسایی توجه/ بیش‌فعالی به طور قطع مشخص نیست و علل احتمالی هنوز مورد بررسی و پژوهش می باشد. اما آنچه که امروزه بیشتر مورد تاکید پژوهشگران می باشد دیدگاه زیستی تبیین اختلال می باشد ولی این مطلب را نباید از نظر دور داشت که عوامل روانی- اجتماعی نیز در تعامل تنگاتنگی با عوامل زیستی قرار دارند. در ادامه علل زیر بنایی اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی در سه چهارچوب زیستی روانی – اجتماعی و عوامل مربوط به تغذیه مورد بررسی قرار می‌گیرند:
2-1-7-1 عوامل زیست شناختی
• عوامل ژنتیکی: در مطالعه عوامل ژنتیکی درباره این اختلال، معمولاً سه روش مورد استفاده قرار می‌گیرند؛ مطالعه خانواده، مطالعه همشکمان و مطالعات فرزند خواندگی، مطالعه خانواده به بررسی تاثیر عوامل خانوادگی مربوط میشود، در حالی که مطالعه همشکمان و فرزند خوانده ها برای این منظور به کار می رود تا روشن شود که آیا این اختلال منشاء خانوادگی و محیطی دارد یا ژنتیکی.در تحقیقی که درباره همشکمان تک هسته ای و دو هسته ای انجام شده است (گیلیس
و همکاران ، 1992 به نقل از دادستان، 1378) پژوهشگران به این نتیجه رسیده اند که فراوانی مطابقت اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی در همشکمان تک هسته ای، به طور معناداری بیش از همشکمان دو هسته ای بوده است. بررسیهای همه گیری شناختی نیز نشان داده اند که احتمال وجود این اختلال در سوابق خانوادگی کودکان بیش فعال ، چهار برابر بیش از کودکان بهنجار است (کانت ول ؛ 1972 به نقل از دادستان، 1378).
پژوهشهایی که درباره والدین زیست شناختی و غیر زیست شناختی فرزند خواندگان انجا
م شده اند، به یافته‌های مشابهی دست یافته اند و این نکته را ثابت کرده اند که بیش‌فعالی فرزند خواندگان با مشکلات روان شناختی والدین زیست شناختی آنها مرتبط است (کانت ول، 1975) . همچنین پژوهشگران به این نتیجه رسیده اند که بیش فعالی در خویشاوندان مذکر درجه اول و دوم کودکان بیش‌فعال، بیش از خویشاوندان گروه گواه است و این افزایش فراوانی بیش‌فعالی در خویشاوندان زیست شناختی مرتبه اول را دلیلی بر انتقال ژنتیکی نشانگان بیش‌فعالی تلقی کرده اند (کادورت و همکاران، 1975 به نقل ازدادستان،1378).
افزون بر این، نتایج تحقیقات نشان داده اند که در والدین زیست شناختی کودکان مبتلا به بیش‌فعالی، بیماری های روانی مانند رفتارهای ضداجتماعی ، روان آزردگی، خودکشی، اعتیاد به الکل، جامعه دردمندی و هیستری به مراتب بیش از گروه گواه است (وندر، 1971؛ کانت ول، 1975).
• عوامل عصب شناختی و عصب شیمیایی : از ابتدای قرن بیستم، اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی را به عنوان اختلال عصب شناختی مورد مطالعه قرار دادند و دیری نگذشت که آن را نتیجه نوعی آسیب یا بدکارکردی مغزی فرض کردند. به طور کلی، کارایی مغز در این کودکان، در زمینه های متعدد و جدی همچون هوشیاری، مکیدن، بلعیدن و کنترل حرکات با اشکال همراه است (دانهام ودانهام، 1978، گازانیکا و همکاران 1979 به نقل از دادستان، 1378) همچنین گزارش کردند که در کودکان بیش فعال، مقدار امواج آهسته مغز (معمولاً تتا) به میزان کمتری مشاهده میشود. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد در کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی دسـتگاه فعال ساز شبکه‌ای به درستی کار نمی کند و به همین دلیل ممکن اسـت گاهی کودک مایل باشد بی‌موقع بخوابد. بنابراین بـروز این اختلال ممکن است شیوه ای برای پیـدا کـردن مـحرک‌های تازه و هشیار نگه داشتن مغز باشد (کینومورا و همکاران، 1996 به نقل از علیزاده، 1383). مطالعه روی عقده های پایه نشان می‌دهد که به علت رابطه میان کنترل حرکت های عضلانی و حرکت های ارادی، آسیب به این منطقه میتواند به فعالیت حرکتی بیمار آسیب برساند و اختلال هایی چون بیش‌فعالی یا کم فعالی را موجب شود(اسنل ، 1997 به نقل از علیزاده، 1383 ، سرجنت و همکاران، 2003) .
از سوی دیگر، در سالهای اخیر پژوهشهای بسیاری بر قطعه پیشانی و پیش پیشانی مغز متمرکز شده است. بارکلی (1982) توضیح می‌دهد که هرگاه در منطقه پیش پیشانی آسیبی وجود داشته باشد، پیامدهای این آسیب در انسان و حیوان مشابه است و تاکید می کند که قطعه پیش‌پیشانی نقش بسیار مهمی در کنترل توجه پایدار، بازداری، برنامه ریزی و سازمان دهی رفتار دارد. افرادی که مغز آنها در این منطقه، آسیب دیده باشد، به ویژه بزرگسالان، ویژگی های نوعی و مشخص این اختلال را نشان میدهند.
بررسی های سوخت و سازی نیز نشان داده است که این کودکان در شیمی عصبی مغز، دارای مشکل‌هایی هستند چند فرضیه مهم در این باره مطرح شده است . یکی از آنها فرضیه دوپامین است که بنا بر آن، درکارکرد دوپامین، در این کودکان؛ مشکلی وجود دارد. دو پامین نقش مهمی در برانگیختگی مغز دارد. وندر (1971) معتقد بود که کودکان بیش فعال را می
توان به دو دسته تقسیم کرد که یکی، عبارت است از آنهایی که دارای کمبود دوپامین هستند و دیگر آنهایی که دارای کمبود سوخت و ساز نوراپی نفرین هستند. از سوی دیگر، فرضیه سروتونین نیز مورد مطالعه قرار گرفته است، ولی شواهد بسیار اندکی در حمایت از این فرضیه در خصوص نقش آن در سبب شناسی این اختلال یافت شده است (دش ، 1991 به نقل از دادستان، 1378).
2-1-7-2 عوامل روانی – اجتماعی
• چهارچوب خانوادگی: پژوهشهایی که به بررسی تاثیر الگوهای تعامل خانوادگی در ایجاد اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی پرداخته‌اند از یکسو، این اختلال را نوعی واکنش کودک نسبت به
نابسامانی‌های خانوادگی نظیر اعتیاد به الکل، اضطراب مزمن والدین و افسردگی راجعه مادر دانسته‌اند و از سوی دیگر، به علت فراوانی بیشتر مبتلایان به بیش‌فعالی در خانواده‌های پرجمعیت، آن را به محرک‌های محیطی نامناسب مانند کثرت افراد و عدم رفاه خانواده نسبت داده‌اند(میلر ، 1978؛ تیزارد ، 1968 به نقل از علیزاده، 1383). با این حال محققان هنوز نتوانسته‌اند به دلایل قانع کننده‌ای مبنی بر تاثیر مستقیم رفتار والدین در ایجاد نارسایی توجه/ بیش‌فعالی دست یابند. تحقیقات نشان میدهند که رفتاراین کودکان بر والدین شان اثر میکند و رفتار والدین نیز به نوب
ه خود، بر کودک موثر است؛ تاثیر متقابلی که اغلب جنبه ناهشیار دارد (پاترسن ، 1975 به نقل از علیزاده، 1383). تحقیقات اخیر (بارکلی، 1992) نشان میدهند که ارتباط مادران نوجوانان مبتلا به نارسایی توجه/ بیش‌فعالی با فرزندانشان، منفی تر از مادران دیگر است و به هنگام بروز اختلاف، خشمگین‌تر می‌شوند. متقابلاً نوجوانانی که افزون بر این اختلال دارای تضادورزی نیز هستد حتی
در باب مسائلی که به وضوح از اهمیت خاصی برخوردار نیستند واکنشهای منفی شدید نشان میدهند. مادران این نوجوانان اغلب خود رای و مستبدند و گرایش کمتری به حل مساله نشان میدهند. بدین ترتیب، الگوهای تعاملی خاص این والدین با فرزندانشان؛ ایجاد رابطه و حل تعارض را مشکل تر می سازند.
از آنجا که موروثی بودن نارسایی توجه / بیش‌فعالی با توجه به نتایج بیشتر پژوهشها مورد تایید قرار گرفته است، والدین کودکان مبتلا نیز ممکن است دچار نارسایی‌ها و نشانه‌های مرضی فرزندانشان باشند. بی‌تردید، وجود چنین شرایطی بر تعامل آنها با نوجوانان مبتلا اثر میکند و توانایی آنان را در تدارک طرح هایی به منظور اصلاح رفتار، کاهش می‌دهد (دادستان، 1378 ).